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Base
de données médicamenteuses et antibiothérapies
des infections respiratoires
La France est le plus gros consommateur européen d''antibiotiques, cinq fois plus qu'en Hollande, deux fois et demi de plus qu'en Allemagne, deux fois plus qu'au Royaume-Uni. En 1999, on a compté 80 millions de prescriptions d'antibiotiques, 610 millions de journées de traitement, 75% pour des infections respiratoires. Or, 80% des angines et 90% des rhino-pharyngites et bronchites sont d'origine virale. l'utilisation inappropriée (en dehors de la non indication ?) serait de 20 à 50%. La progression continue de 2 à 3% par an. En 1987, la résistance des pneumocoques à la pénicilline était de 3%, en 1999, elle est de 42% (sources CNAM). La France connaît cet état de fait depuis longtemps, mais a du mal à prendre des mesures pour lutter contre les conséquences à long terme sur l'écologie microbienne et sur la iatrogénie engendrée, contrairement aux autres pays. A moins qu'elle considère que les recettes engendrées par la vente d'antibiotiques sont économiquement plus performantes que ses inconvénients. Cet automne, quand même, la France va réagir avec une campagne nationale sur le bon usage des antibiotiques, et compte sur une réduction de la prescription d'antibiotiques dans les angines grâce à la diffusion du streptotest auprès des médecins (après formation au prélèvement de gorge).
Le premier outil d'aide à la prescription des médecins est la base de données médicamenteuses qu'ils utilisent quotidiennement. Une base de données médicamenteuses doit-elle être un outil de premier ordre qui permet au médecin de faire un choix dans l'antibiotique qu'il va utiliser ? On devrait le penser; certes, c'est vrai pour trouver le générique le moins cher dans une optique de politique de maîtrise économique des soins. Mais pas pour trouver le médicament qui correspond à l'indication souhaitée par le médecin, cela dans le cadre d'une politique de maîtrise médicalisée des soins ?
La recherche par indication proposée par les éditeurs de base de données médicamenteuses est une fonction louable, à la condition que les données inscrites dans les monographies ne soient pas obsolètes voire périmées ! Rien ne sert d'avoir un bel outil'si le résultat ne correspond à rien d'utilisable. La responsabilité en incomberait à la fois à l'industrie pharmaceutique qui propose et à l'AFSSaPS qui contrôle les monographies. Que signifie un renouvellement d'AMM sans modification des indications quand celles-ci évoluent, et c'est particulièrement vrai dans le domaine de l'infectiologie. l'évolution de l'écologie et des connaissances fait que ce qui était vrai hier est faux aujourd'hui, alors que le renouvellement d'AMM ne tient souvent pas compte de cet état de fait.
l'AFSSaPS qui contrôle les monographies des médicaments publie aussi des recommandations de bonnes pratiques, en 1999 sur les rhino-pharyngites, sur les infections respiratoires basses de l'adulte, sur les angines aiguës ; en 2001, sur l'exacerbation de la bronchite chronique, l'otite moyenne aiguë, la sinusite aiguë de l'adulte et de l'enfant, les infections respiratoires basses de l'enfant. Ne pourrait-elle pas mettre en accord ce qu elle conclue avec l'industrie avec ce qu'elle propose aux médecins ? Exemples à l'appui.
* Que disent les recommandations de l'AFSSaPS dans les angines ?
= Seuls les patients atteints d'angine aiguë à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A sont justiciables d'un traitement antibiotique (en dehors des exceptionnelles angines spécifiques de la diphtérie, du gonocoque et des germes anaérobies - grade A -).
= l'antibiothérapie des angines aiguës repose sur un traitement pendant 10 jours soit par la pénicilline G ou V (traitement de référence) soit par les aminopénicillines les céphalosporines de première génération, ou les macrolides (grade A).
= A ce jour, seuls l'amoxicilline pendant 6 jours et l'azithromycine pendant 5 jours ont fait l'objet d'autorisation de mise sur le marché en traitement court (grade A).
Que trouve t-on dans les monographies des bases de données médicamenteuses ?
= A la rubrique « angine aiguë streptococcique » : seulement amoxicilline, phenoxymethylpenicilline ; à la rubrique « angine aiguë streptococcique, traitement alternatif : seulement josamycine ». Et l'azithromycine par exemple ? dans la monographie, on trouve comme indication : angine en alternative au traitement de référence (le seul étant en réalité la pénicilline V puisque la A n existe plus seule), et seulement à la rubrique posologie : « Angines aiguës streptococciques, 500 mg (2 comprimés) par jour pendant 3 jours. » 3 jours et non 5. Et les autres ? on les trouve (et encore pas tous) aux rubriques : "angine" : amoxicilline bacampicilline cefaclor cefadroxyl cefatrizine cefradine ; " angine traitement alternatif à la pénicilline" : azithromycine larythromycine dirithromycine erythromycine josamycine roxythromycine spiramycine telithromycine. l'ampicilline qui pourrait convenir l'est grâce à l'indication : « infection ORL». Quant à la benzylpénicilline sel de Na, la célèbre penicilline G, elle est réservée aux hôpitaux, et l'indication « angine à streptocoque » n'est plus mentionnée..seulement « infection ORL».
Quelle est donc la signification de la rubrique « angine » quand'on sait que seule la rubrique « angine aiguë streptococcique » est utile ? Pour les 60 à 90% des angines non streptococciques qui ne demandent aucun recours aux antibiotiques ?
* Que disent les références de l'AFSSaPS sur les sinusites maxillaires aiguës ?
= « Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont haemophilus influenzae et steptococcus pneumoniae avec une forte proportion de souches résistantes aux antibiotiques. En considérant les AMM et l'évolution des résistances bactériennes, l'antibiothérapie de première intention comporte l'un des antibiotiques suivant administré par voie orale (accord professionnel) : l'association amoxicilline acide clavulanique, les céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime axetil) et certaines céphalosporines de troisième génération ( cefpodoxime-proxetil et cefotiam-héxétil) ; la pristinamycine notamment en cas d'allergie aux bêta-lactamines. Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque doivent être réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales ou en cas d'échec d'une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires, après documentation bactériologique et/ou radiologique. »
Que trouve t-on dans les monographies des bases de données médicamenteuses ?
A la
rubrique « sinusite aiguë » :amoxicilline - acide clavulanique
amoxicilline bacampicilline cefaclor cefadroxil'cefatrizine cefixime cefpodoxime
proxetil cefradine cefuroxime axetil levofloxacine telithromycine .
On
trouve donc par exemple l'amoxicilline, qui comme d'autres, n'a rien à
y faire, le cefixime qui n'a plus rien à y faire. La pristinamycine
qui devrait se retrouver dans la liste n'y est pas (elle est seulement dans
le groupe : « infections ORL». La levofloxacine ne devrait se
retrouver que dans la rubrique: « sinusite aiguë après documentation
bactériologique en deuxième intention » : levofloxacine,
où elle s y retrouve seule.
Surprenant, la rubrique « sinusite à germe sensible après
documentation bactériologique » qui contient : moxifloxacine
et sulfamethoxazole-trimethoprime. Quant à la rubrique suivante : «
sinusite aiguë traitement alternatif aux bêta lactamines »
qui contient : clarythromycine erythromycine josamycine midecamycine roxythromycine
spiramycine , j'aimerai bien voir les dossiers cliniques présentés
à la commission d'AMM. De même que ceux de la rubrique «
infections ORL à hemophilus influenzae » : doxycycline lymecycline
methylene cycline minocycline, indiqués si on en croit les bases de
données médicamenteuses, dans les sinusites aiguës à
hemophilus influenzae !! (cf les recommandations de l'AFSSaPS et donc aussi
les AMM du même organisme)
*Que disent (pour terminer de façon non exhaustive) les recommandantions de l'AFSSaPS dans les bronchites aiguës ?
= La grande majorité des bronchites aiguës de l'adulte sain est d'origine virale. Les bactéries pouvant être, rarement, responsables de bronchite aiguë sont : mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae et bordetella pertusis.
= l'abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l'adulte sain est la règle.(accord professionnel fort)
= Une antibiothérapie pourrait être envisagée, secondairement, dans les situations associant tabagisme chronique, toux persistante et expectoration purulente au delà du septième jour et présence de râles diffus. Dans ce contexte, des macrolides ou des cyclines doivent être privilégiés. Cependant, l'efficacité des antibiotiques dans ce contexte n'est pas validé.
Que trouve t-on dans les monographies des bases de données médicamenteuses ?
Une rubrique
« bronchite à hemophilus » ; une rubrique « bronchite
aiguë présumée bactérienne » avec une partie
seulement des antibiotiques proposés par les recommandations, mais
aussi ceux qui ne sont pas recommandés.
Une rubrique « bronchite chez le sujet à risque » qui ne
contient que la levofloxacine, de même que la rubrique « bronchite,
traitement de deuxième intention » avec uniquement la lévofloxacine
et une rubrique « bronchite aiguë chez le sujet à risque
» qui comporte aussi et uniquement la lévofloxacine.
Donc il est proposé des antibiotiques pour traiter les hemophilus saprophytes
des bronchites présumées virales, pour traiter les bronchites
aiguës présumées bactériennes qui en réalité
sont présumées virales, et des antibiotiques de deuxième
intention pour les sujets à risque. Quant aux vraies indications ou
tout du moins celles qui sont en réalité retenues actuellement
: surinfections de bronchite aiguë, il n'en est point question.
*Que veulent dire en outre les indications suivantes : « pneumopathies d'allure non pneumococcique », « infection ORL», « infection ORL sévère » quand existent déjà les rubriques : « infection ORL à staphylocoque », « sinusite frontale et sphénoïdale » ; que veulent dire les indications : « infection respiratoire », « infection respiratoire sévère », « infection respiratoire en deuxième intention » pour le sulfamethoxazole-triméthoprime et le thiamphénicol ? Cela permet de traiter avec des antibiotiques des rhinites, des pharyngites, des laryngites, des bronchites toutes affections supposées virales avec des antibiotiques.
Tout ceci serait risible si la santé de nos patients n'était pas en jeu ; si l'écologie microbienne n'était pas en jeu. Sans compter les surcoûts dont se plaignent les tutelles. Mais qui est responsable d'une telle cacophonie ? et pourtant, on accuse les médecins ; alors, qu'on leur fournissent des bases de données médicamenteuses à la hauteur de ce que peut attendre un patient des outils utilisés par son médecin.
*Une proposition : l'écologie bactérienne étant variable, le rôle de l'industrie pharmaceutique devait se borner à valider les organes cibles d'un antibiotique donné (par exemple sinus maxillaire), l'AFSSaPS devrait proposer et valider l'indication en fonction de l'écologie du moment (par exemple sinusite maxillaire aiguë). Les indications sans aucun sens « infections respiratoires » ou imprécise « angine » devraient disparaître des monographies pour laisser place aux vraies indications qui résultent de la cinétique de l'antibiotique et de son spectre d'activité variable avec le temps.
Dr
Yves Adenis-Lamarre
18/07/02