L'examen clinique du nez de l'enfant est d'autant plus difficile que l'enfant est plus petit. On peut évaluer le diamètre des orifices narinaires. L'orifice narinaire mesure à la naissance environ 5 à 7 mm, puis le double progressivement jusqu'à l'âge de 7 ans et triple ensuite jusqu'à l'âge de 15 ans, il conditionne de par sa taille l'accés aux cavités nasales et la facilité de l'examen. La morphologie externe, facilement accessible, donne des renseignements utiles, qui pourront être précisés par l'endoscopie endonasale. La respiration buccale n'est acquise chez l'enfant qu'entre 3 et 6 mois. Toute obstruction nasale entraîne avant cet âge une détresse respiratoire. D'autre part la perméabilité des fosses nasales influe sur le développement du massif facial.

L'examen du nez de l'enfant est le plus souvent motivé par une pathologie :

- traumatique et ses conséquences
- malformative
- tumorale
- infectieuse

Rappel anatomique

D'aprés F.LEGENT - L. PERLEMUTER - Cl. VANDENBROUCK

II - L'EXAMEN CLINIQUE

2-1 L'inspection

Il faut toujours commencer par regarder le nez de l'enfant, de face, de profil, tête penchée en arrière, au cours d'une respiration normale, puis au cours d'une inspiration forcée. On distingue plusieurs unités anatomiques distinctes qu'il faut successivement examiner.

2 - 1 - 1 La pointe du nez

Celle-ci peut être large, saillante, éversée ou au contraire tombante, bifide, être le siège d'une tuméfaction angiomateuse (angiome Cyrano) provoquant une obstruction. D'autre part, la présence d'un sillon inflammatoire à la jonction de la pointe du nez et de l'arête nasale témoigne d'une rhinite allergique, sillon causé par l'essuyage itératif de la pointe du nez. ("salut de l'allergique")

2 - 1 - 2 Les ailes du nez

Cette partie de l'examen s'effectue l'enfant face à l'examinateur. Il comprend un temps d'examen statique et dynamique.

- examen statique : recherche d'une ptose des ailes du nez qui rétrécit l'orifice nasal

- examen dynamique : recherche d'un collapsus inspiratoire des ailes du nez dans le cadre d'une faiblesse des ressorts cartilagineux des crus latéraux d'origine congénitales ou malformative, de l'étroitesse des fentes narinaires, d'un épaississement du septum, d'un orifice piriforme étroit

recherche d'un battement des ailes du nez traduisant une détresse respiratoire, un bruit nasal inspiratoire traduisant la présence d'une obstruction respiratoire.

2 - 1 - 3 La columelle et l'orifice narinaire

En retroussant la pointe du nez de l'enfant à l'aide du pouce, on apprécie mieux :

- la dimension de la columelle qui peut être trop courte, cachant une déviation septale antérieure ou trop épaisse, causes d'obstruction
- le pied de cloison qui par sa position latéralisée, ou par son épaisseur peut être obstructif
- la cloison nasale qui par sa plicature, sa luxation latérale, la présence d'un oedème, d'un hématome, d'un abcès, d'une tumeur peut être obstructive
- la présence d'une perforation septale antérieure peut être à l'origine d'un sifflement inspiratoire ou expiratoire gênant
- la tête des cornets inférieurs qui est parfaitement visible sans matériel particulier dont l'aspect permet d'évoquer certains diagnostics : aspect lilas pâle avec un oedème de la muqueuse dans le cas d'une rhinite allergique, un aspect hyperhémié associé à un oedème muqueux dans le cadre d'une rhinite aiguë, augmentation importante du volume des cornets inférieurs qui paraissent congestifs et oedémateux dans une rhinite chronique hypertrophique
- de visualiser la présence d'une ectasie de la tache vasculaire septale antérieure responsable d'épistaxis itératifs
- de détecter la présence de sécrétions endonasales trop épaisses pour s'extérioriser
- de mettre en évidence

- une rhinorrhée antérieure bilatérale faisant évoquer une rhinite infectieuse, allergique,
- une rhinorrhée unilatérale suppurée fétide évoquant la présence d'un corps étranger endonasal,
- une rhinorrhée unilatérale claire faisant suspecter une liquorrhée cérébrospinale

- de visualiser une érosion du seuil narinaire du côté de la rhinorrhée permettant d'évoquer un probable écoulement de LCR
- d'examiner la valve narinaire, constituée par la jonction du crus latérale et du cartilage triangulaire, qui peut être source d'obstruction par anomalie congénitale ou traumatique.

2 - 1 - 4 La racine et l'arête nasale

L'examen de la racine du nez et l'arête nasale doit se faire de face, de profil et en fuite d'arrière en avant, l'examinateur s'étant placé derrière l'enfant assis.

La racine nasale peut être saillante et fine, large et arrondie pouvant faire évoquer un syndrome dysmorphique

On peut alors mettre en évidence :

- un oedème, un hématome post-traumatique en lunette, une déformation par fracture des os propres du nez

- une tuméfaction latérale correspondant à une méningoencéphalocèle à expression externe, une ethmoïdite, une dacryocystite

- une tuméfaction médiane correspondant à un kyste dermoïde du dos du nez

- un orifice fistuleux témoignant d'une anomalie de la ligne médiane

- une ensellure d'origine osseuse ou cartilagineuse

- un aspect bleuté des téguments évoquant un angiome

- une taille anormalement réduite de la racine nasale et courte de l'arête produisant un nez éversé pouvant faire partie d'un syndrome malformatif.

2 - 1 - 5 La cavité buccale

L'examen de la cavité buccale fait partie de l'examen du nez.

En effet le palais osseux est le plancher des fosses nasales. Si le palais est anormalement haut "palais creux", le plancher des fosses nasales est refoulé vers le haut et diminue d'autant le volume des fosses nasales. L'enfant est couché sur le dos, bouche ouverte, le palais est alors facilement visible. Le palais est alors décrit comme "ogival" ou "creux". De plus le voile du palais doit être homogène, mobile, de longueur suffisante pour que la voix ne soit pas nasonnée. En phonation "A", le voile du palais doit s'agenouiller sur la paroi pharyngée postérieure.

2 - 2 La palpation

La palpation de la pyramide nasale et de la région lacrymale permet l'appréciation des déformations. Elle permet de faire la part de l'os et du cartilage dans une éventuelle pathologie de la pyramide nasale, d'apprécier l'état des parties molles.

Elle évalue la consistance, les limites, le caractère inflammatoire d'une tuméfaction nasale ou lacrymale (oedème, hématome, cellulite, dacryocystite, mucocèle lacrymo-nasale), l'importance d'une déformation osseuse.

Le diagnostic de fracture du nez ne doit pas se faire par la recherche d'une mobilité anormale qui serait inutilement douloureuse mais par un contact doux avec la pulpe du doigt qui recherche une irrégularité de l'auvent nasal (enfoncement, méplat, ensellure, ressaut)

 III - LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

3 - 1 La rhinoscopie antérieure

Elle nécessite un bon éclairage, un spéculum bien adapté et une aspiration.

L'examen doit se faire tout d'abord avant tout mouchage, puis après avoir fait moucher, avant et après pulvérisation d'un produit vasoconstricteur et anesthésique.

Elle permet d'apprécier l'état de la tête du cornet inférieur dont l'aspect conduira au diagnostic de rhinite allergique devant une muqueuse pâle, décolorée, oedèmatiée associée à une rhinorrhée claire, de rhinite aiguë devant une muqueuse inflammatoire associée à des sécrétions mucopurulentes et épaisses, une rhinite hypertrophique devant l'obstruction nasale par une augmentation du volume des différents reliefs nasaux due à un épaississement de la muqueuse nasale. Elle permet aussi d'apprécier l'aspect du cornet moyen qui peut être oedèmatié et inflammatoire dans une rhinite aigue, dans une sinusite maxillaire, polypoïde dans une rhinite allergique, dans une polypose nasale.

3 - 2 La rhinoscopie postérieure

C'est un examen souvent difficile du fait des réflexes nauséeux ou de la conformation anatomique du patient.

Il permet l'examen

- des choanes à la recherche d'une atrésie, d'un fibrome nasopharyngien,
- des faces latérales du cavum avec les bourrelets tubaires afin d'apprécier la liberté de l'orifice tubaire,
- le toit et la paroi postérieure où se situent les végétations adénoïdes et d'évaluer leur importance

3 - 3 Endoscopie des fosses nasales

Cet examen peut être réalisé avec deux types d'instruments :

- fibroscope souple

- optique rigide à 0°, 30°, 70°

L'examen endoscopique procure une excellente vision de l'ensemble des parois des fosses nasales.

L'étude du cavum par des optiques introduits par voie antérieure est la plus courante.

La solution la plus facile est fournie par le fibroscope souple.

L'endoscopie permet de faire le diagnostic d'une éventuelle tumeur (polypose, polype saignant de l'enfant ou angiofibrome, fibrome nasopharyngien...) et d'évaluer leur retentissement endonasal, de mieux appréhender la taille des cornets, du pied de cloison, de l'importance d'une déviation septale, de situer l'origine des sécrétions nasales et de permettre l'étude du méat moyen. ("fenêtre sur les sinus")

3 - 4 Les prélèvements

La rhinoscopie antérieure et postérieure et surtout l'endoscopie endonasale permettent la réalisation de nombreux prélèvements dirigés à visée bactériologique dans le cadre des sinusites, cytologique par écouvillonage à la recherche de polynucléaires éosinophiles dans la rhinite hyperéosinophilique, anatomopathologique dans le cadre de la pathologie tumorale ou dans le cadre d'une toux chronique où une biopsie des cils des cellules endonasales permet de suspecter la maladie des cils immobiles.

On peut aussi pratiquer des tests spécifiques :

- tests de provocation avec ou sans rhinomanomètrie dans le cadre d'une rhinite allergique

- mesure de la différence de potentiel épithéliale nasale afin de faire le diagnostic de mucoviscidose lorsque les examens habituels à visée diagnostique se sont révélés non contributifs

- mesure de la vitesse d'élimination de la saccharine et de l'éosine qui est ralentie dans la maladie des cils immobiles. Ces tests étant plus performants pour porter le diagnostic et moins invasifs que les tests pulmonaires.

 IV - CONCLUSION

Un examen clinique simple permet de rechercher un grand nombre d'anomalies nasales et d'orienter simplement le diagnostic.